無塗層合成網膜 v.s. 膠原蛋白塗層合成網膜

為了改善傳統骨盆重建手術的高失敗率，合成網膜〈synthetic mesh〉在骨盆脫垂手術的應用越來越廣泛，目前臨床上最常被使用的合成網膜材質為多聚丙烯〈polypropylene〉，為了降低多聚丙烯網膜在傷口癒合方面的不良反應如網膜裸露〈erosion〉、感染〈infection〉、傷口過度結疤〈excessive scarring〉、同房疼痛〈dyspareunia〉等狀況，有些人便對多聚丙烯網膜做一些改變，以期降低網膜置入人體後的炎症反應〈inflammatory response〉、提高人體組織與網膜的結合力〈tissue ingrowth〉，在多聚丙烯網膜表面覆蓋膠原蛋白〈collagen-coated polypropylene mesh〉便是一種嘗試。

然而，在動物實驗中發現，相較於無塗層多聚丙烯網膜〈uncoated polypropylene mesh〉，膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜在手術後90天內會分泌較多的炎症細胞激素〈inflammatory cytokine〉，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠會出現較明顯的傷口癒合問題，像是傷口裂開〈wound dehiscence〉與血清腫〈seromas〉，而置入無塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠則沒有上述問題，在手術後第7天，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠之組織與網膜的結合力較差、傷口局部會分泌較多的漿液性血狀組織液〈serosanguinous fluid〉、呈現較高的發炎指數，由於合成網膜在實驗老鼠與人體的反應是很相像的，這些結果暗示膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜對於人體手術早期的傷口癒合可能會有不良影響。

在目前仍為數不多的人體試驗方面，Cervigni等人發現使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於膀胱脫垂患者手術後1年的復發率高達35.1 %，網膜裸露率則高達21.6 %，研究學者推測這些較不理想的手術成果可能與所使用網膜的特性如較高的硬度〈stiffness〉有一些相關，而其表面的膠原蛋白塗層並無法提供傷口癒合方面的益處。

再者，使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於人體時，還需考慮到置入人體後的安全性，van Luyn等人曾報告在處理膠原蛋白塗層的過程中，會產生一些細胞有害物質〈cytotoxicity〉，這些細胞有害物質可能來自處理膠原蛋白時所使用的交叉結合劑〈cross-linking agents〉像是hexamethylene diisocyanate與glutaraldehyde，也可能來自膠原蛋白被交叉結合之後的副產物〈by-products〉。

參考資料
1. Pierce LM, Asarias JR, Nguyen PT, Mings JR, Gehrich AP. Inflammatory cytokine and matrix metalloproteinase expression induced by collagen-coated and uncoated polypropylene meshes in a rat model. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:82.e1-9.
2. Cervigni M, Natale F, La Penna C, Saltari M, Padoa A, Agostini M. Collagen-coated polypropylene mesh in vaginal prolapse surgery: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;156:223-117.
3. Patel H, Ostergard DR, Sternschuss G. Polypropylene mesh and the host response. Int Urogynecol J. 2012;23:669-679.
4. van Luyn MJ, van Wachem PB, Damink LO, Dijkstra PJ, Feijen J, Nieuwenhuis P. Relations between in vitro cytotoxicity and crosslinked dermal sheep collagens. J Biomed Mater Res 1992;26:1091-1110.

經閉孔膀胱懸吊手術

經閉孔膀胱懸吊手術〈transobturator mesh procedures〉主要適用於嚴重的膀胱脫垂〈cystocele〉或是復發性的膀胱脫垂，利用人工網膜補強原本虛弱的組織，用以支撐膀胱。

手術完成之後，左右大腿各有2個約0.5公分的傷口。

手術前，膀胱脫垂的患者於腹部用力時，膀胱會發生嚴重的脫垂
Preoperatively, a cystocele develops during straining.




手術成功時，膀胱會被網膜支撐住，不再因外力而脫垂。
After the transobturator mesh procedure, the bladder is well supported during straining.

網膜骨盆重建手術

利用網膜來治療骨盆脫垂的目的是為了彌補患者本身組織之不足以提高手術成功率，減少骨盆脫垂的再復發，然而網膜手術也有其相關不良反應，包括疼痛、傷口癒合不良等問題，所以美國婦產科醫學會〈American College of Obstetricians and Gynecologists〉與美國婦女泌尿醫學會〈American Urogynecology Society〉針對網膜骨盆重建手術〈transvaginal mesh procedures〉做了一些建議：

1. 將網膜骨盆重建手術使用於容易復發的病患、或是因為生理條件不適用於傳統剖腹手術或腹腔鏡手術的患者。
2. 操作網膜骨盆重建手術的醫師最好要接受過相關訓練、對於骨盆重建手術很有經驗、且對骨盆解剖構造要很熟悉。
3. 新上市的產品也要經過適當的測試與檢驗。
4. 欲接受手術的患者必須充分了解手術的優缺點與其他手術方式。

參考資料：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Committee Opinion No. 513. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:1459–64

骨盆脫垂手術術前的考慮事項

一旦患者決定接受手術，有下列幾個事項須要考慮：

1. 需不需要同時切除子宮〈hysterectomy〉？
2. 手術的方式的選擇，包括陰道式手術〈transvaginal surgeries〉 或腹式手術 〈abdominal surgeries〉，若為腹式手術，可能的方式包括傳統剖腹手術〈laparotomy〉，腹腔鏡手術〈laparoscopy〉，與機器人手臂手術〈robotic surgeries〉。
3. 需不需要使用人工網膜〈synthetic mesh〉或者只要做傳統手術〈conventional surgeries〉即可？目前的專家共識為，在嚴重骨盆脫垂與復發性骨盆脫垂的情況下，適宜使用人工網膜。
4. 需不需要同時接受尿失禁手術？
5. 手術後性生活的可能狀況。
6. 是否該找婦女泌尿與骨盆重建專科醫師手術？

資料來源：Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74