骨盆脫垂手術不適合保留子宮的情況

罹患子宮脫垂是否一定需要切除子宮，根據當今的文獻報告，比起保留子宮僅接受子宮懸吊手術，子宮切除手術加上陰道懸吊手術對於骨盆重建的治療效果還是比較好，然而有些患者還是很想保留子宮，此時就必須跟醫師針對個人的狀況與可行的治療方法進行討論與溝通，然而，有下列情況的子宮脫垂患者，還是比較不建議保留子宮：
1. 子宮肌瘤、子宮肌腺症、或子宮內膜病灶
2. 子宮頸上皮細胞病變
3. 不正常子宮出血
4. 停經後出血
5. 卵巢癌、輸卵管癌、子宮內膜癌的家族病史
6. 遺傳性非息肉性大腸癌
7. 接受Tamoxifen治療
8. 無法接受定期常規婦科檢查

參考資料
Gutman R, Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int Urogynecol J 2013;24:1803-1813.

無塗層合成網膜 v.s. 膠原蛋白塗層合成網膜

為了改善傳統骨盆重建手術的高失敗率，合成網膜〈synthetic mesh〉在骨盆脫垂手術的應用越來越廣泛，目前臨床上最常被使用的合成網膜材質為多聚丙烯〈polypropylene〉，為了降低多聚丙烯網膜在傷口癒合方面的不良反應如網膜裸露〈erosion〉、感染〈infection〉、傷口過度結疤〈excessive scarring〉、同房疼痛〈dyspareunia〉等狀況，有些人便對多聚丙烯網膜做一些改變，以期降低網膜置入人體後的炎症反應〈inflammatory response〉、提高人體組織與網膜的結合力〈tissue ingrowth〉，在多聚丙烯網膜表面覆蓋膠原蛋白〈collagen-coated polypropylene mesh〉便是一種嘗試。

然而，在動物實驗中發現，相較於無塗層多聚丙烯網膜〈uncoated polypropylene mesh〉，膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜在手術後90天內會分泌較多的炎症細胞激素〈inflammatory cytokine〉，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠會出現較明顯的傷口癒合問題，像是傷口裂開〈wound dehiscence〉與血清腫〈seromas〉，而置入無塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠則沒有上述問題，在手術後第7天，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠之組織與網膜的結合力較差、傷口局部會分泌較多的漿液性血狀組織液〈serosanguinous fluid〉、呈現較高的發炎指數，由於合成網膜在實驗老鼠與人體的反應是很相像的，這些結果暗示膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜對於人體手術早期的傷口癒合可能會有不良影響。

在目前仍為數不多的人體試驗方面，Cervigni等人發現使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於膀胱脫垂患者手術後1年的復發率高達35.1 %，網膜裸露率則高達21.6 %，研究學者推測這些較不理想的手術成果可能與所使用網膜的特性如較高的硬度〈stiffness〉有一些相關，而其表面的膠原蛋白塗層並無法提供傷口癒合方面的益處。

再者，使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於人體時，還需考慮到置入人體後的安全性，van Luyn等人曾報告在處理膠原蛋白塗層的過程中，會產生一些細胞有害物質〈cytotoxicity〉，這些細胞有害物質可能來自處理膠原蛋白時所使用的交叉結合劑〈cross-linking agents〉像是hexamethylene diisocyanate與glutaraldehyde，也可能來自膠原蛋白被交叉結合之後的副產物〈by-products〉。

參考資料
1. Pierce LM, Asarias JR, Nguyen PT, Mings JR, Gehrich AP. Inflammatory cytokine and matrix metalloproteinase expression induced by collagen-coated and uncoated polypropylene meshes in a rat model. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:82.e1-9.
2. Cervigni M, Natale F, La Penna C, Saltari M, Padoa A, Agostini M. Collagen-coated polypropylene mesh in vaginal prolapse surgery: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;156:223-117.
3. Patel H, Ostergard DR, Sternschuss G. Polypropylene mesh and the host response. Int Urogynecol J. 2012;23:669-679.
4. van Luyn MJ, van Wachem PB, Damink LO, Dijkstra PJ, Feijen J, Nieuwenhuis P. Relations between in vitro cytotoxicity and crosslinked dermal sheep collagens. J Biomed Mater Res 1992;26:1091-1110.

經閉孔膀胱懸吊手術

經閉孔膀胱懸吊手術〈transobturator mesh procedures〉主要適用於嚴重的膀胱脫垂〈cystocele〉或是復發性的膀胱脫垂，利用人工網膜補強原本虛弱的組織，用以支撐膀胱。

手術完成之後，左右大腿各有2個約0.5公分的傷口。

手術前，膀胱脫垂的患者於腹部用力時，膀胱會發生嚴重的脫垂
Preoperatively, a cystocele develops during straining.




手術成功時，膀胱會被網膜支撐住，不再因外力而脫垂。
After the transobturator mesh procedure, the bladder is well supported during straining.

網膜骨盆重建手術

利用網膜來治療骨盆脫垂的目的是為了彌補患者本身組織之不足以提高手術成功率，減少骨盆脫垂的再復發，然而網膜手術也有其相關不良反應，包括疼痛、傷口癒合不良等問題，所以美國婦產科醫學會〈American College of Obstetricians and Gynecologists〉與美國婦女泌尿醫學會〈American Urogynecology Society〉針對網膜骨盆重建手術〈transvaginal mesh procedures〉做了一些建議：

1. 將網膜骨盆重建手術使用於容易復發的病患、或是因為生理條件不適用於傳統剖腹手術或腹腔鏡手術的患者。
2. 操作網膜骨盆重建手術的醫師最好要接受過相關訓練、對於骨盆重建手術很有經驗、且對骨盆解剖構造要很熟悉。
3. 新上市的產品也要經過適當的測試與檢驗。
4. 欲接受手術的患者必須充分了解手術的優缺點與其他手術方式。

參考資料：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Committee Opinion No. 513. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:1459–64

骨盆脫垂手術術前的考慮事項

一旦患者決定接受手術，有下列幾個事項須要考慮：

1. 需不需要同時切除子宮〈hysterectomy〉？
2. 手術的方式的選擇，包括陰道式手術〈transvaginal surgeries〉 或腹式手術 〈abdominal surgeries〉，若為腹式手術，可能的方式包括傳統剖腹手術〈laparotomy〉，腹腔鏡手術〈laparoscopy〉，與機器人手臂手術〈robotic surgeries〉。
3. 需不需要使用人工網膜〈synthetic mesh〉或者只要做傳統手術〈conventional surgeries〉即可？目前的專家共識為，在嚴重骨盆脫垂與復發性骨盆脫垂的情況下，適宜使用人工網膜。
4. 需不需要同時接受尿失禁手術？
5. 手術後性生活的可能狀況。
6. 是否該找婦女泌尿與骨盆重建專科醫師手術？

資料來源：Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74

骨盆脫垂的治療

骨盆脫垂若已造成患者不適就是治療的時機，患者的不適依脫垂部位與程度會有不同的表現，治療的方式包括：觀察〈observation〉、保守療法〈conservative treatment〉、以及手術〈surgeries〉

保守療法包括骨盆肌肉運動訓練〈pelvic floor muscle exercise, Kegel exercise〉以及子宮托〈pessaries〉。

若是保守療法效果不彰而患者想要尋求更有效或符合其需求的治療方式、或是患者不喜歡保守療法，則是與患者討論手術治療的時候。手術的目的在矯正所有骨盆脫垂的解剖位置，並恢復相關器官如下泌尿道、下生殖道、以及直腸肛門的功能。

資料來源：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al; Pelvic Floor Disorders Network. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012;366:2358–67

骨盆脫垂的診斷

骨盆脫垂包括膀胱脫垂〈cystocele〉、子宮脫垂〈uterine prolapse〉、直腸脫垂〈rectocele〉、子宮切除後陰道脫垂〈cuff prolapse〉、小腸脫垂〈enterocele〉等。骨盆脫垂的診斷主要是來自病史詢問與骨盆檢查，病史詢問目的在釐清患者是否有解尿症狀〈解尿必須用力、解尿速度緩慢、排尿不完全、尿失禁、頻尿、尿急等〉、骨盆不適症狀〈感覺、摸到、或看到陰部突出物、下墜感、下腹痛等〉、以及解便症狀〈解便困難等〉，因為這牽涉到後續的治療方式。

而骨盆檢查為客觀的診斷方法，通常醫師會請患者躺在內診檯上，檢查前、中、與後陰道壁的脫垂程度，若是患者躺者的骨盆脫垂狀況與病史詢問不相當，醫師還會請患者在站立的狀況之下，再檢查評估一遍。

依照目前國際醫學會推薦的診斷分級〈Pelvic Organ Quantification System, POP-Q〉，骨盆脫垂分5個等級，完全沒脫垂為第0級，脫垂部位尚在陰道口1 cm以上為第1級，脫垂部位位於陰道口上下1 cm以內為第2級，脫垂部位超出陰道口1 cm以上但未完全脫出為第3級，脫垂翻出部位若與陰道口連接長度不及2 cm則為完全脫出，為第4級。

資料來源：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Soceity (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21:5–26

骨盆脫垂的成因

骨盆脫垂〈pelvic organ prolapse〉的確定發生原因目前仍未確知，有可能是經由多重因子所造成，包括骨盆支撐構造無力對抗腹壓上升的狀況、或是骨盆支撐構造缺損所致。

導致骨盆脫垂確定的危險因子包括：自然生產、高齡、肥胖，可能的危險因子有：懷孕、產鉗生產、生第一胎時較年輕、第二產程過度延長、分娩的新生兒體重大於4500 gm、處於長期腹壓上升的狀況如便秘與提重物。




第三級子宮脫垂合併膀胱直腸脫垂

第四級子宮脫垂合併膀胱直腸脫垂

 

資料來源：Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74