第四級骨盆脫垂

一位80歲女士，因無法解尿必須置放導尿管而被轉介至門診，身體檢查時發現有第四級骨盆器官脫垂，包括膀胱、子宮、與直腸，脫垂的部位呈現破皮潰瘍的狀況。由於脫垂部位廣泛，因此於評估患者生理狀況與手術風險之後，安排手術包括經陰道子宮切除手術〈vaginal total hysterectomy〉、經閉孔膀胱懸吊手術〈transobturator mesh procedures〉、以及經臀陰道懸吊手術〈transgluteal mesh procedures〉，術後解尿功能恢復，每次解尿可達200毫升以上，餘尿少於50毫升，術後2週返診時傷口復原良好。

骨盆器官脫垂分級〈POP-Q System〉的方式如下：脫垂部位位於處女膜1公分之上為第一級，脫垂部位於處女膜上下1公分之間為第二級，脫垂部位超出處女膜1公分但未達陰道長度減2公分的長度為第三級，脫垂部位超出陰道長度減2公分的長度為第四級；通常第一級與無症狀的第二級骨盆器官脫垂，只須保守療法，有症狀的第二級、第三級、與第四級骨盆器官脫垂必須積極的治療，治療方式包括子宮托置放或手術。

手術前

手術後二週

經臀陰道懸吊手術

經臀陰道懸吊手術〈transgluteal mesh procedures〉主要適用於子宮切除之後的陰道脫垂〈cuff prolapse〉，利用合成網膜，把脫垂的陰道懸吊至正常的解剖位置。

第三級陰道脫垂〈POP-Q stage III cuff prolapse〉



合成網膜；Apogee mesh

把網膜由內往外置於後陰道內，以懸吊陰道頂。

手術完成

經閉孔膀胱懸吊手術

經閉孔膀胱懸吊手術〈transobturator mesh procedures〉主要適用於嚴重的膀胱脫垂〈cystocele〉或是復發性的膀胱脫垂，利用人工網膜補強原本虛弱的組織，用以支撐膀胱。

手術完成之後，左右大腿各有2個約0.5公分的傷口。

手術前，膀胱脫垂的患者於腹部用力時，膀胱會發生嚴重的脫垂
Preoperatively, a cystocele develops during straining.




手術成功時，膀胱會被網膜支撐住，不再因外力而脫垂。
After the transobturator mesh procedure, the bladder is well supported during straining.

網膜骨盆重建手術

利用網膜來治療骨盆脫垂的目的是為了彌補患者本身組織之不足以提高手術成功率，減少骨盆脫垂的再復發，然而網膜手術也有其相關不良反應，包括疼痛、傷口癒合不良等問題，所以美國婦產科醫學會〈American College of Obstetricians and Gynecologists〉與美國婦女泌尿醫學會〈American Urogynecology Society〉針對網膜骨盆重建手術〈transvaginal mesh procedures〉做了一些建議：

1. 將網膜骨盆重建手術使用於容易復發的病患、或是因為生理條件不適用於傳統剖腹手術或腹腔鏡手術的患者。
2. 操作網膜骨盆重建手術的醫師最好要接受過相關訓練、對於骨盆重建手術很有經驗、且對骨盆解剖構造要很熟悉。
3. 新上市的產品也要經過適當的測試與檢驗。
4. 欲接受手術的患者必須充分了解手術的優缺點與其他手術方式。

參考資料：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Committee Opinion No. 513. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:1459–64

骨盆脫垂手術術前的考慮事項

一旦患者決定接受手術，有下列幾個事項須要考慮：

1. 需不需要同時切除子宮〈hysterectomy〉？
2. 手術的方式的選擇，包括陰道式手術〈transvaginal surgeries〉 或腹式手術 〈abdominal surgeries〉，若為腹式手術，可能的方式包括傳統剖腹手術〈laparotomy〉，腹腔鏡手術〈laparoscopy〉，與機器人手臂手術〈robotic surgeries〉。
3. 需不需要使用人工網膜〈synthetic mesh〉或者只要做傳統手術〈conventional surgeries〉即可？目前的專家共識為，在嚴重骨盆脫垂與復發性骨盆脫垂的情況下，適宜使用人工網膜。
4. 需不需要同時接受尿失禁手術？
5. 手術後性生活的可能狀況。
6. 是否該找婦女泌尿與骨盆重建專科醫師手術？

資料來源：Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74