選擇腹腔鏡子宮肌瘤切除手術需要考慮的因素



1. 手術醫師與手術團隊
2. 子宮肌瘤的大小
3. 子宮肌瘤的位置
4. 子宮肌瘤的數量

Sizzi 等人於2007的報告〈J Minim Invasive Gynecol 2007;14:453〉
˙於子宮肌瘤平均大小為5公分，平均數量為2.2個的情況下，發生手術併發症的機率為11 % （包括失血過多必須輸血以及手術失敗）。
˙手術併發症最容易發生於下列情況 ：
   子宮肌瘤 > 6公分
   肌層內肌瘤（intramural myoma）
   腹膜內肌瘤（intraligamentous myoma）
   子宮肌瘤 > 3個

參考資料
Falcone T, Parker WH. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstet Gynecol 2013;121:856-868.

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症〈endometriosis〉是婦科門診很常見的疾病，是一種由於子宮內膜腺體〈endometrial gland〉或基質〈stroma〉組織出現在子宮內膜以外部位所引起的疾病，子宮內膜異位症可發生在身體很多部位，可能發生的部位包括卵巢、子宮肌肉層〈即子宮肌腺症〉、輸卵管、骨盆腹膜、膀胱、輸尿管、腸道等，有些患者可能會無症狀，而典型的臨床表現主要為疼痛〈生理痛、同房疼痛、解尿疼痛、排便疼痛、慢性疼痛等〉與不孕症。

診斷與評估子宮內膜異位症的方法包括身體檢查、血液CA-125檢驗、超音波檢查、甚至腹腔鏡手術，治療的方式包括定期追蹤觀察、藥物治療〈止痛藥、避孕藥、賀爾蒙療法等〉、與手術治療〈腹腔鏡手術、達文西手術、剖腹手術等〉，治療的方式則必須患者的年齡、特定症狀、症狀的嚴重程度、子宮內膜異位症影響的部位、患者想要達到的治療目標、生育計畫等因素來做完整的溝通然後再進行。

卵巢有子宮內膜異位症所形成的內含深紅或暗褐色濃稠液體之囊腫，即俗稱的巧克力囊腫。此為左側9公分的巧克力囊腫，除了與腹膜有緻密的沾黏，也與大腸形成緊密的沾黏。

利用腹腔鏡把左側卵巢巧克力囊腫切除，剝除骨盆沾黏之後，發現右側的卵巢巧克力囊腫深藏於後腹腔內，與大腸也形成緻密的沾黏，撥離沾黏之後，再進行腹腔鏡右側卵巢巧克力囊腫切除。

 

手術完成，保留子宮、兩側卵巢、與兩側輸卵管，同時置放防沾黏產品；手術後建議接著進行4~6個月的藥物治療。

腹腔鏡式陰道子宮全切除手術

一名中年女士因子宮肌腺症已於門診追蹤兩年，平時有生理痛與貧血的現象，這次因在外院發現血紅素低於10 g/dL且CA-125數值異常而回診，經超音波發現子宮肌腺症有比較嚴重的狀況，子宮大小已達9.9公分，於是要求腹腔鏡手術切除子宮。

手術時發現患者的子宮因子宮肌腺症而明顯腫大，同時患者的腸道、卵巢、子宮之間有沾黏的狀況，先以腹腔鏡式手術撥離沾黏，接著分離子宮與左右兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢、與膀胱子宮腹膜之後，後續再以陰道式手術完成子宮全切除的手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

一位中年女士在過去兩年多以來，一直定期於門診追蹤其子宮肌瘤，最近追蹤發現子宮肌瘤由過去6.0公分增大至8.9公分，因而決定接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除

以2層連續縫合的方式縫合子宮

子宮肌腺症

子宮肌腺症〈adenomyosis〉是子宮內膜異位症〈endometriosis〉的一種，當子宮內膜的組織〈ectopic endometrial tissue〉出現在子宮肌肉層，引起子宮肌肉肥厚與硬化時即為子宮肌腺症，三分之一罹患子宮肌腺症的婦女是無症狀的，若表現出症狀，常會是生理痛、經血過多、慢性腹痛、或其他非特定的症狀；子宮肌腺症的診斷常需依賴影像學檢查，婦科醫師最常使用的工具為超音波檢查，超音波除了可以顯示出子宮肌腺症的存在，也可評估其範圍，以及有沒有相關的病灶，像是子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫、子宮肌腺瘤等等；至於子宮肌腺症的治療方式則需考量包括症狀的嚴重程度、疾病的嚴重程度、患者的年紀、患者的生育計畫、患者的意願與對生活品質的要求等諸多因素，給予藥物或手術治療，藥物治療包括止痛藥或賀爾蒙類的藥物，手術的方式則需依患者的個別情況，選擇傳統剖腹式、腹腔鏡式、或達文西手術的方式。

一位中年單身女士多年前曾因卵巢巧克力囊腫與生理痛接受腹腔鏡卵巢囊腫切除手術，手術後幾年又開始出現生理痛，當時發現子宮有子宮肌腺症，因此一直於門診追蹤與藥物治療包括賀爾蒙藥物與止痛藥，最近由於疼痛程度加劇，超音波檢查發現子宮因子宮肌腺症有增大的情況，於是考慮切除子宮。

進行腹腔鏡式陰道子宮全切除手術〈laparoscopically assisted vaginal hysterectomy; LAVH〉時，發現子宮因子宮肌腺症而呈現充血肥厚的狀況，兩側卵巢與輸卵管、膀胱、與大腸皆與子宮形成緻密的沾黏，沾黏撥離之後，先進行右側圓韌帶、右側輸卵管、與右側卵巢與子宮的分離步驟。

接著進行左側圓韌帶、左側輸卵管、與左側卵巢與子宮的分離步驟，此部位構造與子宮的沾黏更為緊密厚實，所有組織幾乎完全附著到左側子宮，此步驟完成之後，接著進行膀胱與子宮的分離、以及大腸與子宮沾黏的撥離；之後再經由陰道手術的方式，結紮與分離左右兩側子宮動脈與子宮兩側的結締組織，最後再取出子宮。

卵巢巧克力囊腫合併多顆子宮肌瘤

一名年輕女士因為子宮內膜異位症〈endometriosis〉、卵巢巧克力囊腫〈endometrioma〉、與子宮肌瘤〈uterine myoma〉，在門診已持續追蹤許多年，平時雖會感到生理痛，但使用止痛藥便可緩解症狀，然而最近因自覺右下腹凸起，還會摸到右下腹部的腫瘤，也因此感到不舒服，便要求手術治療；身體檢查時發現右下腹確實有腫瘤，超音波檢查發現右側卵巢巧克力囊腫有8.2公分，同時有多顆漿膜下肌瘤〈subserous myoma〉，直徑約2 ~ 6公分不等，便安排腹腔鏡手術。

手術時發現患者有右側卵巢腫瘤、多顆子宮肌瘤、子宮肌腺症〈adenomyosis〉、與骨盆沾黏〈pelvic adhesion〉的狀況；先進行腹腔鏡右側卵巢囊腫切除手術〈laparoscopic cystectomy〉。

然後進行腹腔鏡子宮肌瘤切除手術〈laparoscopic polymyomectomy〉，切除所有腹腔鏡下可見的子宮肌瘤，同時也剝除骨盆沾黏。

切除的子宮肌瘤由子宮肌瘤切碎器〈morcellator〉以切條的方式取出，切除的卵巢囊腫則經由腹腔鏡套管取出，手術時間約2小時，手術失血量約100 mL；所有取出的組織檢體都會接受病理組織學的檢查。

腹腔鏡輸卵管造口手術

一名年輕女士因不規則出血至門診求診，尿液懷孕測試呈現陽性反應，超音波檢查發現子宮內無懷孕組織，但右側輸卵管有卵黃囊組織，在輸卵管外孕的懷疑之下安排腹腔鏡手術，手術時患者出現頻脈與低血壓的狀況，且已有腹內出血的情況。

進一步確認右側輸卵管有腫大的情形，但尚未破裂。

進行腹腔鏡右側輸卵管造口手術〈laparoscopic salpingostomy〉，取出子宮外孕組織，並保留輸卵管。

術後右側輸卵管恢復一般大小，且經確認已無出血現象。

取出的子宮外孕組織，須接受病理組織的檢查。手術時間約55分鐘，手術失血量〈包含原本腹內出血〉約50 mL。 

達文西子宮肌瘤切除手術

一位42歲婦女因長期腹痛與不正常出血求診，超音波檢查顯示有多顆子宮肌瘤，最大的子宮肌瘤直徑約6公分，子宮內膜厚度正常；由於藥物治療效果不彰，因而要求達文西子宮肌瘤切除手術〈robotic myomectomy〉。

因手術之初發現腹腔內有多處沾黏，於是先進行沾黏撥離手術〈robotic adhesiolysis〉，以利後續手術之順利安全進行。

 

〈Robotic myomectomy, part 1〉

 

 〈Robotic myomectomy, part 2〉

 

沾黏撥離之後，接著切除可見之4顆子宮肌瘤，並利用縫合或電燒止血，切除的子宮肌瘤利用子宮肌瘤切碎刀〈morcellation〉取出，患者於手術後第3天順利出院。

腹腔鏡卵巢部分切除手術

腹腔鏡卵巢部分切除手術〈laparoscopic partial oophorectomy〉用以治療一位卵巢外孕〈ovarian pregnancy〉的患者。

右側卵巢外孕併內出血

手術完成

腹腔鏡輸卵管造口手術

腹腔鏡輸卵管造口手術〈laparoscopic salpingostomy〉常用於手術治療早期的輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

右側輸卵管外孕；right tubal pregnancy

手術完成

腹腔鏡輸卵管切除手術

腹腔鏡輸卵管切除手術〈laparoscopic salpingectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來切除輸卵管，常用於手術治療輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

內出血，血塊覆蓋於左側輸卵管表面

左側輸卵管外孕

手術完成

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術〈laparoscopic myomectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來進行，適用於數量較少或體積小的子宮肌瘤〈uterine myoma〉。

利用腹腔鏡切除2個子宮肌瘤並縫合子宮

手術完成

經臀陰道懸吊手術

經臀陰道懸吊手術〈transgluteal mesh procedures〉主要適用於子宮切除之後的陰道脫垂〈cuff prolapse〉，利用合成網膜，把脫垂的陰道懸吊至正常的解剖位置。

第三級陰道脫垂〈POP-Q stage III cuff prolapse〉



合成網膜；Apogee mesh

把網膜由內往外置於後陰道內，以懸吊陰道頂。

手術完成

經閉孔尿道懸吊手術

經閉孔尿道懸吊手術〈transobturator suburethral tape procedures〉是目前最常使用於治療應力尿失禁〈urodynamic stress incontinence〉的手術方法之一，主要是利用多聚丙烯〈polypropylene〉合成的吊帶〈tape〉支撐遠端尿道，藉由動態支撐尿道〈dynamic urethral compression〉來阻止壓力性漏尿產生。

合成吊帶；Monarc tape

將吊帶由內往外穿出，置於中段尿道的陰道內。

手術完成

經閉孔膀胱懸吊手術

經閉孔膀胱懸吊手術〈transobturator mesh procedures〉主要適用於嚴重的膀胱脫垂〈cystocele〉或是復發性的膀胱脫垂，利用人工網膜補強原本虛弱的組織，用以支撐膀胱。

手術完成之後，左右大腿各有2個約0.5公分的傷口。

手術前，膀胱脫垂的患者於腹部用力時，膀胱會發生嚴重的脫垂
Preoperatively, a cystocele develops during straining.




手術成功時，膀胱會被網膜支撐住，不再因外力而脫垂。
After the transobturator mesh procedure, the bladder is well supported during straining.

經閉孔尿道懸吊手術

經閉孔尿道懸吊手術〈transobturator suburethral tape procedures〉是目前最常使用於治療應力尿失禁〈urodynamic stress incontinence〉的手術方法之一，主要是利用支撐遠端尿道，藉由動態支撐尿道〈dynamic urethral compression〉來阻止壓力性漏尿產生，此種手術所需時間短、手術傷口小、手術效果良好、手術相關不良反應也都在可接受範圍。

手術之後在左右大腿內側各有一個約0.5公分的傷口〈*〉

於成功的手術之後，遠端尿道在患者腹部施力的情況下能被吊帶穩定支撐。
Dynamic urethral compression is associated with surgical effectiveness.

腹腔鏡淋巴切除手術

腹腔鏡淋巴切除手術〈laparoscopic lymphadenectomy 〉是利用腹腔鏡手術進行癌症分期手術時的步驟之一。

右側骨盆淋巴切除

左側骨盆淋巴切除

腹腔鏡陰道懸吊手術

腹腔鏡陰道懸吊手術〈laparoscopic Burch colposuspension〉是用來治療應力性尿失禁〈urodynamic stress incontinence〉的手術方法之一。

1. Huang WC, Yang JM. Anatomic comparison between laparoscopic and open Burch colposuspension for primary stress urinary incontinence. Urology 2004;63:676-81
2. Yang JM, Yang SH, Huang WC. Dynamic morphological changes in the anterior vaginal wall before and after laparoscopic Burch colposuspension in primary urodynamic stress incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:289-95

骨盆器官解剖位置

 

腹腔鏡卵巢切除手術

腹腔鏡卵巢切除手術〈laparoscopic oophorectomy〉適應症：
1. 卵巢良性腫瘤6~8公分以上。
2. 卵巢良性腫瘤合併腹部急性或慢性疼痛。
3. 卵巢良性腫瘤於追蹤過程中有變大、或腫瘤指數升高的趨勢。

此為一位罹患右側卵巢腫瘤扭轉〈torsion of ovarian tumor〉的中年女性，因為急性腹痛被送到急診，因為臨床檢查高度懷疑右側卵巢腫瘤扭轉，於是便安排緊急手術治療。

右側卵巢腫瘤扭轉，導致卵巢缺氧壞死

右側卵巢切除

網膜骨盆重建手術

利用網膜來治療骨盆脫垂的目的是為了彌補患者本身組織之不足以提高手術成功率，減少骨盆脫垂的再復發，然而網膜手術也有其相關不良反應，包括疼痛、傷口癒合不良等問題，所以美國婦產科醫學會〈American College of Obstetricians and Gynecologists〉與美國婦女泌尿醫學會〈American Urogynecology Society〉針對網膜骨盆重建手術〈transvaginal mesh procedures〉做了一些建議：

1. 將網膜骨盆重建手術使用於容易復發的病患、或是因為生理條件不適用於傳統剖腹手術或腹腔鏡手術的患者。
2. 操作網膜骨盆重建手術的醫師最好要接受過相關訓練、對於骨盆重建手術很有經驗、且對骨盆解剖構造要很熟悉。
3. 新上市的產品也要經過適當的測試與檢驗。
4. 欲接受手術的患者必須充分了解手術的優缺點與其他手術方式。

參考資料：
1. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet Gynecol 2013;121:354–74
2. Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Committee Opinion No. 513. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:1459–64