腹腔鏡子宮內膜癌/子宮頸癌手術

子宮內膜癌（endometrial cancer）是女性生殖器官最常見的癌症，子宮頸癌（cervical cancer）是全球女性癌症死亡的主要原因。 

根據新證據，與開放手術（open approach）相比，子宮頸癌患者的微創手術（minimally invasive surgery ）復發率和死亡率更高。腹腔鏡根治性子宮切除術不再是宮頸癌患者的選擇。  

腹腔鏡方法（laparoscopic approach）為早期子宮內膜癌患者提供了與開腹手術相似的手術結果和相似的生存率。 子宮切除術的根治性不會影響局部復發率或完全手術切除腫瘤的總體生存率。 

當提供微創手術時，必須就當前的爭論向患者提供詳細諮詢。

PubMed

Minim Invasive Ther Allied Technol 2022 Dec 13;1-11. doi: 10.1080/13645706.2022.2154166. 

PubMed

J Obstet Gynaecol Res. 2023 Jan;49(1):90-102. doi: 10.1111/jog.15465.

腹腔鏡式陰道子宮全切除手術

一名中年女士因子宮肌腺症已於門診追蹤兩年，平時有生理痛與貧血的現象，這次因在外院發現血紅素低於10 g/dL且CA-125數值異常而回診，經超音波發現子宮肌腺症有比較嚴重的狀況，子宮大小已達9.9公分，於是要求腹腔鏡手術切除子宮。

手術時發現患者的子宮因子宮肌腺症而明顯腫大，同時患者的腸道、卵巢、子宮之間有沾黏的狀況，先以腹腔鏡式手術撥離沾黏，接著分離子宮與左右兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢、與膀胱子宮腹膜之後，後續再以陰道式手術完成子宮全切除的手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

一位中年女士在過去兩年多以來，一直定期於門診追蹤其子宮肌瘤，最近追蹤發現子宮肌瘤由過去6.0公分增大至8.9公分，因而決定接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除

以2層連續縫合的方式縫合子宮

傳統腹腔鏡手術 v.s. 單一切口腹腔鏡手術

與傳統剖腹手術比較，腹腔鏡手術由於具有傷口小、術後疼痛程度較輕等優點，目前已廣被應用於某些婦科手術；對於微創手術的追求，於是產生了單一切口腹腔鏡手術〈single-incision laparoscopy〉。

單一切口腹腔鏡手術大都利用肚臍為置入腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械的單一部位，依照不同的手術術式，肚臍手術傷口的大小約1.6 ~ 3.0公分，比傳統腹腔鏡各別傷口約0.5 ~ 1.2公分來得大，由於進行單一切口腹腔鏡手術時，腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械位於同一入口，因此手術時腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會往同方向移動，導致手術視野在手術時會產生一些限制，且腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會有相互碰撞、、、、等不利手術安全順利進行的情況，此外，由於單一切口腹腔鏡手術的傷口大都位於肚臍，此處為人體腹部皮下組織最薄的部位，因此理論上會提高手術傷口部位疝氣〈port-site/trocar-site hernia〉的風險，而文獻上確實也有一些相關的報告。

Murji等人於2013年4月在美國婦產科官方雜誌發表了比較單一切口腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術臨床方面的後設分析〈meta-analysis〉，研究團隊篩選了文獻上6個隨機對照試驗〈randomised controlled trials, RCTs〉與15個品質較佳的觀察性研究〈observational studies〉，分析899位接受單一切口腹腔鏡手術與1186位接受傳統腹腔鏡手術患者的術後表現，根據其研究報告結果所揭露之目前文獻上的證據，顯示比起傳統腹腔鏡手術，單一切口腹腔鏡手術並沒有較低的手術併發症發生率、沒有較少的手術失血、沒有較輕的術後疼痛、沒有較短的住院天數、也沒有比較高的病患手術傷口美觀滿意度，而在進行子宮附屬器如卵巢手術時，單一切口腹腔鏡手術則會花費比傳統腹腔鏡手術較多的手術時間。

參考資料
1. Goel R, Lomanto D. Controversies in single-port laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:380-382.
2. Krajinovic K, Ickrath P, Germer CT, Reibetanz J. Trocar-site hernia after single-port cholecystectomy: not an exceptional complication? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:919-921.
3. Murji A, Patel VI, Legyland N, Choi M. Single-incision laparoscopy in gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;121:819-828.
4. Choi YS, Park JN, Oh YS, Sin KS, Choi J, Eun DS. Single-port vs. conventional multi-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: comparison of surgical outcomes and complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;169:366-369
5. Song T, Kim ML, Jung YW, Yoon BS, Joo WD, Seong SJ. Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic gynecologic surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2013;209:317e1-e9.

子宮肌腺症

子宮肌腺症〈adenomyosis〉是子宮內膜異位症〈endometriosis〉的一種，當子宮內膜的組織〈ectopic endometrial tissue〉出現在子宮肌肉層，引起子宮肌肉肥厚與硬化時即為子宮肌腺症，三分之一罹患子宮肌腺症的婦女是無症狀的，若表現出症狀，常會是生理痛、經血過多、慢性腹痛、或其他非特定的症狀；子宮肌腺症的診斷常需依賴影像學檢查，婦科醫師最常使用的工具為超音波檢查，超音波除了可以顯示出子宮肌腺症的存在，也可評估其範圍，以及有沒有相關的病灶，像是子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫、子宮肌腺瘤等等；至於子宮肌腺症的治療方式則需考量包括症狀的嚴重程度、疾病的嚴重程度、患者的年紀、患者的生育計畫、患者的意願與對生活品質的要求等諸多因素，給予藥物或手術治療，藥物治療包括止痛藥或賀爾蒙類的藥物，手術的方式則需依患者的個別情況，選擇傳統剖腹式、腹腔鏡式、或達文西手術的方式。

一位中年單身女士多年前曾因卵巢巧克力囊腫與生理痛接受腹腔鏡卵巢囊腫切除手術，手術後幾年又開始出現生理痛，當時發現子宮有子宮肌腺症，因此一直於門診追蹤與藥物治療包括賀爾蒙藥物與止痛藥，最近由於疼痛程度加劇，超音波檢查發現子宮因子宮肌腺症有增大的情況，於是考慮切除子宮。

進行腹腔鏡式陰道子宮全切除手術〈laparoscopically assisted vaginal hysterectomy; LAVH〉時，發現子宮因子宮肌腺症而呈現充血肥厚的狀況，兩側卵巢與輸卵管、膀胱、與大腸皆與子宮形成緻密的沾黏，沾黏撥離之後，先進行右側圓韌帶、右側輸卵管、與右側卵巢與子宮的分離步驟。

接著進行左側圓韌帶、左側輸卵管、與左側卵巢與子宮的分離步驟，此部位構造與子宮的沾黏更為緊密厚實，所有組織幾乎完全附著到左側子宮，此步驟完成之後，接著進行膀胱與子宮的分離、以及大腸與子宮沾黏的撥離；之後再經由陰道手術的方式，結紮與分離左右兩側子宮動脈與子宮兩側的結締組織，最後再取出子宮。

腹腔鏡卵巢部分切除手術

腹腔鏡卵巢部分切除手術〈laparoscopic partial oophorectomy〉用以治療一位卵巢外孕〈ovarian pregnancy〉的患者。

右側卵巢外孕併內出血

手術完成

腹腔鏡輸卵管造口手術

腹腔鏡輸卵管造口手術〈laparoscopic salpingostomy〉常用於手術治療早期的輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

右側輸卵管外孕；right tubal pregnancy

手術完成

腹腔鏡輸卵管切除手術

腹腔鏡輸卵管切除手術〈laparoscopic salpingectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來切除輸卵管，常用於手術治療輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

內出血，血塊覆蓋於左側輸卵管表面

左側輸卵管外孕

手術完成

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術〈laparoscopic myomectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來進行，適用於數量較少或體積小的子宮肌瘤〈uterine myoma〉。

利用腹腔鏡切除2個子宮肌瘤並縫合子宮

手術完成

腹腔鏡卵巢切除手術

腹腔鏡卵巢切除手術〈laparoscopic oophorectomy〉適應症：
1. 卵巢良性腫瘤6~8公分以上。
2. 卵巢良性腫瘤合併腹部急性或慢性疼痛。
3. 卵巢良性腫瘤於追蹤過程中有變大、或腫瘤指數升高的趨勢。

此為一位罹患右側卵巢腫瘤扭轉〈torsion of ovarian tumor〉的中年女性，因為急性腹痛被送到急診，因為臨床檢查高度懷疑右側卵巢腫瘤扭轉，於是便安排緊急手術治療。

右側卵巢腫瘤扭轉，導致卵巢缺氧壞死

右側卵巢切除

腹腔鏡卵巢囊腫切除手術

腹腔鏡卵巢囊腫切除手術〈laparoscopic cystectomy〉適應症：
1. 卵巢良性腫瘤6~8公分以上。
2. 卵巢良性腫瘤合併腹部急性或慢性疼痛。
3. 卵巢良性腫瘤於追蹤過程中有變大、或腫瘤指數升高的趨勢。

此為一位罹患左側卵巢巧克力囊腫〈endometrioma〉的年輕女性，因為生理痛求診，經超音波發現有一6公分的左側卵巢腫瘤，與患者討論藥物與手術等治療方式之後，患者選擇手術治療。

左側卵巢巧克力囊腫，與大腸有沾黏的情形。

剝除沾黏。

進行卵巢囊腫切除手術，分離卵巢囊腫與正常卵巢組織。

手術完成，留下正常卵巢組織。

把切除下來的卵巢囊腫放到無菌組織袋內再取出。

手術部位止血完成後覆蓋防沾黏產品。

檢查右側卵巢

檢查子宮與腹腔

比較傳統腹腔鏡手術與達文西手術：術後疼痛

比起傳統剖腹手術，傳統腹腔鏡手術因為大約只會有3 ~ 4個、0.5 cm ~ 1.0 cm的傷口，所以術後疼痛程度會比較輕微，術後復原也會較快，然而，傳統腹腔鏡手術還是具有手術醫師學習門檻較高的限制。

近年來，日新月異的電腦科技與3D影像技術已開始應用於醫療手術的領域，美國食品藥物管理局〈Food and Drug Administration〉於1995年核准了達文西手術〈da Vaince surgical system〉使用於婦科手術，相較於傳統腹腔鏡手術，達文西手術比較容易學習，3D立體影像與手術器械的關節設計能讓手術以更精細的方式進行，然而達文西手術的手術費用較昂貴、手術的準備時間較多。

達文西手術需要約4 ~ 5個、0.8 cm ~ 1.2 cm的傷口，這可能會影響到手術後疼痛的嚴重程度，進而影響到醫師或病患對於手術方式的選擇，美國婦產科醫學會雜誌〈Obstetrics & Gynecology〉於2013年3月刊登一篇比較達文西手術與傳統腹腔鏡手術術後疼痛的文章，研究者前瞻性地追蹤52位接受傳統腹腔鏡手術以及39位接受達文西手術的婦女，發現在手術當天、術後1、2、3、7天，接受傳統腹腔鏡手術以及接受達文西手術患者的疼痛指數都相當。

資料來源：Hachem LE, Acholnu UC Jr, Nezhat FR. Postoperative pain and recovery after conventional laparoscopy compared with robotically assisted laparoscopy. Obstet Gynecol 2013;121:547–53