腹腔鏡子宮內膜癌/子宮頸癌手術

子宮內膜癌（endometrial cancer）是女性生殖器官最常見的癌症，子宮頸癌（cervical cancer）是全球女性癌症死亡的主要原因。 

根據新證據，與開放手術（open approach）相比，子宮頸癌患者的微創手術（minimally invasive surgery ）復發率和死亡率更高。腹腔鏡根治性子宮切除術不再是宮頸癌患者的選擇。  

腹腔鏡方法（laparoscopic approach）為早期子宮內膜癌患者提供了與開腹手術相似的手術結果和相似的生存率。 子宮切除術的根治性不會影響局部復發率或完全手術切除腫瘤的總體生存率。 

當提供微創手術時，必須就當前的爭論向患者提供詳細諮詢。

PubMed

Minim Invasive Ther Allied Technol 2022 Dec 13;1-11. doi: 10.1080/13645706.2022.2154166. 

PubMed

J Obstet Gynaecol Res. 2023 Jan;49(1):90-102. doi: 10.1111/jog.15465.

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症〈endometriosis〉是婦科門診很常見的疾病，是一種由於子宮內膜腺體〈endometrial gland〉或基質〈stroma〉組織出現在子宮內膜以外部位所引起的疾病，子宮內膜異位症可發生在身體很多部位，可能發生的部位包括卵巢、子宮肌肉層〈即子宮肌腺症〉、輸卵管、骨盆腹膜、膀胱、輸尿管、腸道等，有些患者可能會無症狀，而典型的臨床表現主要為疼痛〈生理痛、同房疼痛、解尿疼痛、排便疼痛、慢性疼痛等〉與不孕症。

診斷與評估子宮內膜異位症的方法包括身體檢查、血液CA-125檢驗、超音波檢查、甚至腹腔鏡手術，治療的方式包括定期追蹤觀察、藥物治療〈止痛藥、避孕藥、賀爾蒙療法等〉、與手術治療〈腹腔鏡手術、達文西手術、剖腹手術等〉，治療的方式則必須患者的年齡、特定症狀、症狀的嚴重程度、子宮內膜異位症影響的部位、患者想要達到的治療目標、生育計畫等因素來做完整的溝通然後再進行。

卵巢有子宮內膜異位症所形成的內含深紅或暗褐色濃稠液體之囊腫，即俗稱的巧克力囊腫。此為左側9公分的巧克力囊腫，除了與腹膜有緻密的沾黏，也與大腸形成緊密的沾黏。

利用腹腔鏡把左側卵巢巧克力囊腫切除，剝除骨盆沾黏之後，發現右側的卵巢巧克力囊腫深藏於後腹腔內，與大腸也形成緻密的沾黏，撥離沾黏之後，再進行腹腔鏡右側卵巢巧克力囊腫切除。

 

手術完成，保留子宮、兩側卵巢、與兩側輸卵管，同時置放防沾黏產品；手術後建議接著進行4~6個月的藥物治療。

傳統腹腔鏡手術 v.s. 單一切口腹腔鏡手術

與傳統剖腹手術比較，腹腔鏡手術由於具有傷口小、術後疼痛程度較輕等優點，目前已廣被應用於某些婦科手術；對於微創手術的追求，於是產生了單一切口腹腔鏡手術〈single-incision laparoscopy〉。

單一切口腹腔鏡手術大都利用肚臍為置入腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械的單一部位，依照不同的手術術式，肚臍手術傷口的大小約1.6 ~ 3.0公分，比傳統腹腔鏡各別傷口約0.5 ~ 1.2公分來得大，由於進行單一切口腹腔鏡手術時，腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械位於同一入口，因此手術時腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會往同方向移動，導致手術視野在手術時會產生一些限制，且腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會有相互碰撞、、、、等不利手術安全順利進行的情況，此外，由於單一切口腹腔鏡手術的傷口大都位於肚臍，此處為人體腹部皮下組織最薄的部位，因此理論上會提高手術傷口部位疝氣〈port-site/trocar-site hernia〉的風險，而文獻上確實也有一些相關的報告。

Murji等人於2013年4月在美國婦產科官方雜誌發表了比較單一切口腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術臨床方面的後設分析〈meta-analysis〉，研究團隊篩選了文獻上6個隨機對照試驗〈randomised controlled trials, RCTs〉與15個品質較佳的觀察性研究〈observational studies〉，分析899位接受單一切口腹腔鏡手術與1186位接受傳統腹腔鏡手術患者的術後表現，根據其研究報告結果所揭露之目前文獻上的證據，顯示比起傳統腹腔鏡手術，單一切口腹腔鏡手術並沒有較低的手術併發症發生率、沒有較少的手術失血、沒有較輕的術後疼痛、沒有較短的住院天數、也沒有比較高的病患手術傷口美觀滿意度，而在進行子宮附屬器如卵巢手術時，單一切口腹腔鏡手術則會花費比傳統腹腔鏡手術較多的手術時間。

參考資料
1. Goel R, Lomanto D. Controversies in single-port laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:380-382.
2. Krajinovic K, Ickrath P, Germer CT, Reibetanz J. Trocar-site hernia after single-port cholecystectomy: not an exceptional complication? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:919-921.
3. Murji A, Patel VI, Legyland N, Choi M. Single-incision laparoscopy in gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;121:819-828.
4. Choi YS, Park JN, Oh YS, Sin KS, Choi J, Eun DS. Single-port vs. conventional multi-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: comparison of surgical outcomes and complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;169:366-369
5. Song T, Kim ML, Jung YW, Yoon BS, Joo WD, Seong SJ. Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic gynecologic surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2013;209:317e1-e9.

腹腔鏡卵巢部分切除手術

腹腔鏡卵巢部分切除手術〈laparoscopic partial oophorectomy〉用以治療一位卵巢外孕〈ovarian pregnancy〉的患者。

右側卵巢外孕併內出血

手術完成

腹腔鏡輸卵管造口手術

腹腔鏡輸卵管造口手術〈laparoscopic salpingostomy〉常用於手術治療早期的輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

右側輸卵管外孕；right tubal pregnancy

手術完成

腹腔鏡輸卵管切除手術

腹腔鏡輸卵管切除手術〈laparoscopic salpingectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來切除輸卵管，常用於手術治療輸卵管外孕〈tubal pregnancy〉。

內出血，血塊覆蓋於左側輸卵管表面

左側輸卵管外孕

手術完成

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術〈laparoscopic myomectomy〉是以傳統腹腔鏡的方式來進行，適用於數量較少或體積小的子宮肌瘤〈uterine myoma〉。

利用腹腔鏡切除2個子宮肌瘤並縫合子宮

手術完成

腹腔鏡淋巴切除手術

腹腔鏡淋巴切除手術〈laparoscopic lymphadenectomy 〉是利用腹腔鏡手術進行癌症分期手術時的步驟之一。

右側骨盆淋巴切除

左側骨盆淋巴切除

腹腔鏡陰道懸吊手術

腹腔鏡陰道懸吊手術〈laparoscopic Burch colposuspension〉是用來治療應力性尿失禁〈urodynamic stress incontinence〉的手術方法之一。

1. Huang WC, Yang JM. Anatomic comparison between laparoscopic and open Burch colposuspension for primary stress urinary incontinence. Urology 2004;63:676-81
2. Yang JM, Yang SH, Huang WC. Dynamic morphological changes in the anterior vaginal wall before and after laparoscopic Burch colposuspension in primary urodynamic stress incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:289-95

骨盆器官解剖位置

 

腹腔鏡卵巢切除手術

腹腔鏡卵巢切除手術〈laparoscopic oophorectomy〉適應症：
1. 卵巢良性腫瘤6~8公分以上。
2. 卵巢良性腫瘤合併腹部急性或慢性疼痛。
3. 卵巢良性腫瘤於追蹤過程中有變大、或腫瘤指數升高的趨勢。

此為一位罹患右側卵巢腫瘤扭轉〈torsion of ovarian tumor〉的中年女性，因為急性腹痛被送到急診，因為臨床檢查高度懷疑右側卵巢腫瘤扭轉，於是便安排緊急手術治療。

右側卵巢腫瘤扭轉，導致卵巢缺氧壞死

右側卵巢切除

腹腔鏡卵巢囊腫切除手術

腹腔鏡卵巢囊腫切除手術〈laparoscopic cystectomy〉適應症：
1. 卵巢良性腫瘤6~8公分以上。
2. 卵巢良性腫瘤合併腹部急性或慢性疼痛。
3. 卵巢良性腫瘤於追蹤過程中有變大、或腫瘤指數升高的趨勢。

此為一位罹患左側卵巢巧克力囊腫〈endometrioma〉的年輕女性，因為生理痛求診，經超音波發現有一6公分的左側卵巢腫瘤，與患者討論藥物與手術等治療方式之後，患者選擇手術治療。

左側卵巢巧克力囊腫，與大腸有沾黏的情形。

剝除沾黏。

進行卵巢囊腫切除手術，分離卵巢囊腫與正常卵巢組織。

手術完成，留下正常卵巢組織。

把切除下來的卵巢囊腫放到無菌組織袋內再取出。

手術部位止血完成後覆蓋防沾黏產品。

檢查右側卵巢

檢查子宮與腹腔

比較傳統腹腔鏡手術與達文西手術：術後疼痛

比起傳統剖腹手術，傳統腹腔鏡手術因為大約只會有3 ~ 4個、0.5 cm ~ 1.0 cm的傷口，所以術後疼痛程度會比較輕微，術後復原也會較快，然而，傳統腹腔鏡手術還是具有手術醫師學習門檻較高的限制。

近年來，日新月異的電腦科技與3D影像技術已開始應用於醫療手術的領域，美國食品藥物管理局〈Food and Drug Administration〉於1995年核准了達文西手術〈da Vaince surgical system〉使用於婦科手術，相較於傳統腹腔鏡手術，達文西手術比較容易學習，3D立體影像與手術器械的關節設計能讓手術以更精細的方式進行，然而達文西手術的手術費用較昂貴、手術的準備時間較多。

達文西手術需要約4 ~ 5個、0.8 cm ~ 1.2 cm的傷口，這可能會影響到手術後疼痛的嚴重程度，進而影響到醫師或病患對於手術方式的選擇，美國婦產科醫學會雜誌〈Obstetrics & Gynecology〉於2013年3月刊登一篇比較達文西手術與傳統腹腔鏡手術術後疼痛的文章，研究者前瞻性地追蹤52位接受傳統腹腔鏡手術以及39位接受達文西手術的婦女，發現在手術當天、術後1、2、3、7天，接受傳統腹腔鏡手術以及接受達文西手術患者的疼痛指數都相當。

資料來源：Hachem LE, Acholnu UC Jr, Nezhat FR. Postoperative pain and recovery after conventional laparoscopy compared with robotically assisted laparoscopy. Obstet Gynecol 2013;121:547–53