子宮內膜亮細胞線癌

子宮內膜亮細胞線癌〈clear cell carcinoma〉屬於少見的子宮內膜癌組織型態，僅約佔子宮內膜癌的2.5 %，罹病患者通常年紀比較大，雖然有學者〈Christopherson et al.〉報告即使是第一期的子宮內膜亮細胞線癌，五年的存活率僅有44 %，但有其他學者〈Photopulos et al. 與 Creasman et al.〉也報告，第一期的子宮內膜亮細胞線癌與第一期的子宮內膜線細胞癌有一樣好的五年存活率，可高達81 %。

一位停經後婦女因為最近幾個禮拜發生陰部出血而就診，骨盆檢查時確認子宮頸外觀正常，但卻有子宮出血的情況，超音波檢查發現患者子宮內膜比較厚，有新生血管的現象，經由子宮內膜刮除手術確診為子宮內膜亮細胞腺癌，所幸血液腫瘤指數數值在正常範圍，全腹部電腦斷層沒發現其他器官或淋巴結轉移，胸部X光攝影也沒發現肺部的可疑病灶，於是安排癌症分期手術〈staging surgeries〉，包括全子宮切除手術〈abdominal total hysterectomy〉、雙側卵巢輸卵管切除手術〈bilateral salpingooophorectomy〉、雙側骨盆淋巴切除手術〈bilateral pelvic lymph node dissection〉、主動脈旁淋巴切除手術〈para-aortic lymph node dissection〉、網膜切除手術〈omentectomy〉、以及細胞學檢查〈washing cytology〉。

參考資料
De Saia PJ and Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology, 8th edition, 2012. Philadelphia (PA): Elsevier.

子宮肌瘤的種類

子宮肌瘤〈uterine myoma〉是子宮最常見的腫瘤，子宮肌瘤與正常的子宮組織會有清楚的界線，常呈現圓形的形狀，摸起來比正常的子宮組織來得硬，可能為單顆或多顆，子宮肌瘤可能會發生在子宮不同的部位，位於子宮肌肉層內的稱為肌肉層內肌瘤〈intramural myoma〉，位於子宮腔內的稱為黏膜下肌瘤〈submucosal myoma〉，位於子宮表面的稱為漿膜性肌瘤〈serosal myoma〉，子宮肌瘤在35歲以上的婦女很常見，發生機率依不同人種可高達40 %，而在停經後婦女，有高達50 %的人會有子宮肌瘤，大多數的子宮肌瘤為良性腫瘤，子宮肌瘤造成的不適與其大小、數量、生長部位、缺氧、或感染等情況有關，可能的症狀包括腹痛、經血過多、頻尿、便秘等，有0.1 %的子宮肌瘤可能為惡性腫瘤〈sarcoma〉，最常見的表現為快速長大的子宮腫瘤。

一位中年停經前女士因為自覺腹部突出而就診，同時有腹部疼痛、經血過多、與貧血的情況，就診時請患者平躺即可目視到突出的下腹部，觸診時發現其凸起的部位呈現較硬的質地且不規則的形狀，經超音波發現下腹部有多顆15 ~ 5公分的子宮肌瘤，患者經過與醫師及家人討論之後，決定接受腹式子宮全切除手術。

腹腔鏡式陰道子宮全切除手術

一名中年女士因子宮肌腺症已於門診追蹤兩年，平時有生理痛與貧血的現象，這次因在外院發現血紅素低於10 g/dL且CA-125數值異常而回診，經超音波發現子宮肌腺症有比較嚴重的狀況，子宮大小已達9.9公分，於是要求腹腔鏡手術切除子宮。

手術時發現患者的子宮因子宮肌腺症而明顯腫大，同時患者的腸道、卵巢、子宮之間有沾黏的狀況，先以腹腔鏡式手術撥離沾黏，接著分離子宮與左右兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢、與膀胱子宮腹膜之後，後續再以陰道式手術完成子宮全切除的手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除手術

一位中年女士在過去兩年多以來，一直定期於門診追蹤其子宮肌瘤，最近追蹤發現子宮肌瘤由過去6.0公分增大至8.9公分，因而決定接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術。

腹腔鏡子宮肌瘤切除

以2層連續縫合的方式縫合子宮

子宮切除後會提高心血管疾病的風險嗎?

當因身體狀況或疾病而必須考慮切除子宮時，「子宮切除之後會不會影響身體健康？」常常是患者以及家人最想知道的事項之一。

匹茲堡大學的研究團隊於2013年7月發表其自1996年起、多家醫學中心共同參與的研究成果，他們前瞻性地每年追蹤3302位停經前接受子宮切除手術的婦女，追蹤的項目包括一些生活型態、血壓、與血液方面已知的心血管疾病〈cardiovascular disease〉風險因子，研究分析之後發現，婦女於中年切除子宮，並不會提高日後心血管疾病的風險。

參考資料
Matthews KA, Gibson CJ, El Khoudary SR, Thurston RC. Changes in cardiovascular risk factors by hysterectomy status with and without oophorectomy: Study of women's health across the nation. Am J Coll Cardiol 2013;62:191-200.

間質性膀胱炎

間質性膀胱炎〈interstitial cystitis〉是一種慢性膀胱疼痛的疾病，通常會合併頻尿，疼痛的部位在骨盆，疼痛的強度可由輕微的的燒灼感到嚴重的疼痛，症狀的強度常會隨患者身體狀況而有所波動；目前一般認為間質性膀胱炎的發生原因為膀胱表皮有缺損，接觸到尿液中的排泄物，以此而導致頻尿與疼痛；間質性膀胱炎常發生在女性，也常跟腸躁症〈irritable bowel syndrome〉或纖維肌痛症〈fibromyalgia〉有關。

間質性膀胱炎的診斷需依靠完整的問診、身體檢查、尿液檢查、與膀胱鏡檢查，患者也常被要求記錄至少3天的解尿日記〈bladder diary〉。

雖然目前尚無間質性膀胱炎的根本治療方法，但患者可經由維持健康的生活習慣、口服藥物治療、膀胱鏡水灌注〈bladder distention〉、膀胱藥物灌注治療、神經刺激〈nerve stimulation〉、手術等方式來減輕不適。

一位年輕小姐因為多年的頻尿與下腹痛求診，無藥物濫用史，尿液檢查無感染，解尿日記發現患者一天解尿10次以上，平均解尿量為102 mL，膀胱最大容量僅150 mL，膀胱鏡水灌注檢查時發現患者的膀胱容量僅有250 mL，在第二次灌注時，出現多處膀胱黏膜下出血〈glomerulation〉的現象。

無塗層合成網膜 v.s. 膠原蛋白塗層合成網膜

為了改善傳統骨盆重建手術的高失敗率，合成網膜〈synthetic mesh〉在骨盆脫垂手術的應用越來越廣泛，目前臨床上最常被使用的合成網膜材質為多聚丙烯〈polypropylene〉，為了降低多聚丙烯網膜在傷口癒合方面的不良反應如網膜裸露〈erosion〉、感染〈infection〉、傷口過度結疤〈excessive scarring〉、同房疼痛〈dyspareunia〉等狀況，有些人便對多聚丙烯網膜做一些改變，以期降低網膜置入人體後的炎症反應〈inflammatory response〉、提高人體組織與網膜的結合力〈tissue ingrowth〉，在多聚丙烯網膜表面覆蓋膠原蛋白〈collagen-coated polypropylene mesh〉便是一種嘗試。

然而，在動物實驗中發現，相較於無塗層多聚丙烯網膜〈uncoated polypropylene mesh〉，膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜在手術後90天內會分泌較多的炎症細胞激素〈inflammatory cytokine〉，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠會出現較明顯的傷口癒合問題，像是傷口裂開〈wound dehiscence〉與血清腫〈seromas〉，而置入無塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠則沒有上述問題，在手術後第7天，置入膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜的實驗老鼠之組織與網膜的結合力較差、傷口局部會分泌較多的漿液性血狀組織液〈serosanguinous fluid〉、呈現較高的發炎指數，由於合成網膜在實驗老鼠與人體的反應是很相像的，這些結果暗示膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜對於人體手術早期的傷口癒合可能會有不良影響。

在目前仍為數不多的人體試驗方面，Cervigni等人發現使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於膀胱脫垂患者手術後1年的復發率高達35.1 %，網膜裸露率則高達21.6 %，研究學者推測這些較不理想的手術成果可能與所使用網膜的特性如較高的硬度〈stiffness〉有一些相關，而其表面的膠原蛋白塗層並無法提供傷口癒合方面的益處。

再者，使用膠原蛋白塗層多聚丙烯網膜於人體時，還需考慮到置入人體後的安全性，van Luyn等人曾報告在處理膠原蛋白塗層的過程中，會產生一些細胞有害物質〈cytotoxicity〉，這些細胞有害物質可能來自處理膠原蛋白時所使用的交叉結合劑〈cross-linking agents〉像是hexamethylene diisocyanate與glutaraldehyde，也可能來自膠原蛋白被交叉結合之後的副產物〈by-products〉。

參考資料
1. Pierce LM, Asarias JR, Nguyen PT, Mings JR, Gehrich AP. Inflammatory cytokine and matrix metalloproteinase expression induced by collagen-coated and uncoated polypropylene meshes in a rat model. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:82.e1-9.
2. Cervigni M, Natale F, La Penna C, Saltari M, Padoa A, Agostini M. Collagen-coated polypropylene mesh in vaginal prolapse surgery: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;156:223-117.
3. Patel H, Ostergard DR, Sternschuss G. Polypropylene mesh and the host response. Int Urogynecol J. 2012;23:669-679.
4. van Luyn MJ, van Wachem PB, Damink LO, Dijkstra PJ, Feijen J, Nieuwenhuis P. Relations between in vitro cytotoxicity and crosslinked dermal sheep collagens. J Biomed Mater Res 1992;26:1091-1110.

傳統腹腔鏡手術 v.s. 單一切口腹腔鏡手術

與傳統剖腹手術比較，腹腔鏡手術由於具有傷口小、術後疼痛程度較輕等優點，目前已廣被應用於某些婦科手術；對於微創手術的追求，於是產生了單一切口腹腔鏡手術〈single-incision laparoscopy〉。

單一切口腹腔鏡手術大都利用肚臍為置入腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械的單一部位，依照不同的手術術式，肚臍手術傷口的大小約1.6 ~ 3.0公分，比傳統腹腔鏡各別傷口約0.5 ~ 1.2公分來得大，由於進行單一切口腹腔鏡手術時，腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械位於同一入口，因此手術時腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會往同方向移動，導致手術視野在手術時會產生一些限制，且腹腔鏡鏡頭與腹腔鏡器械會有相互碰撞、、、、等不利手術安全順利進行的情況，此外，由於單一切口腹腔鏡手術的傷口大都位於肚臍，此處為人體腹部皮下組織最薄的部位，因此理論上會提高手術傷口部位疝氣〈port-site/trocar-site hernia〉的風險，而文獻上確實也有一些相關的報告。

Murji等人於2013年4月在美國婦產科官方雜誌發表了比較單一切口腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術臨床方面的後設分析〈meta-analysis〉，研究團隊篩選了文獻上6個隨機對照試驗〈randomised controlled trials, RCTs〉與15個品質較佳的觀察性研究〈observational studies〉，分析899位接受單一切口腹腔鏡手術與1186位接受傳統腹腔鏡手術患者的術後表現，根據其研究報告結果所揭露之目前文獻上的證據，顯示比起傳統腹腔鏡手術，單一切口腹腔鏡手術並沒有較低的手術併發症發生率、沒有較少的手術失血、沒有較輕的術後疼痛、沒有較短的住院天數、也沒有比較高的病患手術傷口美觀滿意度，而在進行子宮附屬器如卵巢手術時，單一切口腹腔鏡手術則會花費比傳統腹腔鏡手術較多的手術時間。

參考資料
1. Goel R, Lomanto D. Controversies in single-port laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:380-382.
2. Krajinovic K, Ickrath P, Germer CT, Reibetanz J. Trocar-site hernia after single-port cholecystectomy: not an exceptional complication? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:919-921.
3. Murji A, Patel VI, Legyland N, Choi M. Single-incision laparoscopy in gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;121:819-828.
4. Choi YS, Park JN, Oh YS, Sin KS, Choi J, Eun DS. Single-port vs. conventional multi-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: comparison of surgical outcomes and complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;169:366-369
5. Song T, Kim ML, Jung YW, Yoon BS, Joo WD, Seong SJ. Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic gynecologic surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2013;209:317e1-e9.

傳統尿道懸吊手術 v.s. 單一切口尿道懸吊手術

尿道懸吊手術〈suburethral tape procedures〉是目前用來治療應力性尿失禁〈urodynamic stress incontinence〉的手術方式之一；最原始的手術方式為恥骨後尿道懸吊手術〈retropubic suburethral tape procedures〉，相較於傳統的腹式近端尿道懸吊手術〈urethropexy; Burch colposuspension〉，恥骨後尿道懸吊手術的手術時間大為縮短，且有很理想的尿失禁治癒率，然而由於有較多的患者在手術後出現解尿困難的情況，且由於其吊帶會經過恥骨後的區域，對恥骨後組織如膀胱、血管、甚至腸道會產生較高的風險，於是有學者便發明了目前普及的經閉孔尿道懸吊手術〈transobturator suburethral tape procedures〉，目前文獻上關於經閉孔尿道懸吊手術的中期手術報告，尿失禁治癒率大多數與恥骨後尿道懸吊手術相當，由於經閉孔吊帶對尿道的壓迫減輕，所以術後解尿困難的機率也隨之降低，且因為經閉孔吊帶迴避了恥骨後區域，因此對恥骨後組織的風險也跟著降低，但有些患者在接受經閉孔尿道懸吊手術之後會出現短暫的大腿疼痛，因此便產生單一切口尿道懸吊手術〈single-incision slings〉的方式。

雖有些研究報告不錯的單一切口尿道懸吊手術的手術成果，然而這些報告多來自小型或短期的研究，且多數報告者並不是完全獨立的研究者〈independent authors〉。2012年Abdel-Fattah等人比較1996年至2011年文獻上關於各種尿道懸吊手術的隨機對照試驗〈randomised controlled trials, RCTs〉，發現與傳統的尿道懸吊手術〈包括恥骨後尿道懸吊手術與經閉孔尿道懸吊手術〉比較起來，單一切口尿道懸吊手術雖有較短的手術時間與較輕的術後第一天傷口疼痛強度，單一切口尿道懸吊手術在短期〈手術後6 ~ 12個月〉即出現明顯較低的主觀尿失禁治癒率〈patient-reported cure rates〉與客觀尿失禁治癒率〈objective cure rates〉，比較多接受單一切口尿道懸吊手術的患者在日後必須再度接受尿失禁手術〈repeat continence surgery〉，且比較多接受單一切口尿道懸吊手術的患者會在日後會出現新生急迫性尿失禁〈de novo urgency incontinence〉。

參考資料
1. Oliveria R, Silva C, Dinis P, Cruz F. Suburethral single incision slings in the treatment of female stress urinary incontinence: what is the evidence for using them in 2010? Arch Esp Urol 2011;64:339-346.
2. Abdel-Fattah M, Ford JA, Lim CP, Madhuvrata P. Single-incision mini-slings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: a meta-analysis of effectiveness and complications. Eur Urol 2011;60:468-480.

子宮肌腺症

子宮肌腺症〈adenomyosis〉是子宮內膜異位症〈endometriosis〉的一種，當子宮內膜的組織〈ectopic endometrial tissue〉出現在子宮肌肉層，引起子宮肌肉肥厚與硬化時即為子宮肌腺症，三分之一罹患子宮肌腺症的婦女是無症狀的，若表現出症狀，常會是生理痛、經血過多、慢性腹痛、或其他非特定的症狀；子宮肌腺症的診斷常需依賴影像學檢查，婦科醫師最常使用的工具為超音波檢查，超音波除了可以顯示出子宮肌腺症的存在，也可評估其範圍，以及有沒有相關的病灶，像是子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫、子宮肌腺瘤等等；至於子宮肌腺症的治療方式則需考量包括症狀的嚴重程度、疾病的嚴重程度、患者的年紀、患者的生育計畫、患者的意願與對生活品質的要求等諸多因素，給予藥物或手術治療，藥物治療包括止痛藥或賀爾蒙類的藥物，手術的方式則需依患者的個別情況，選擇傳統剖腹式、腹腔鏡式、或達文西手術的方式。

一位中年單身女士多年前曾因卵巢巧克力囊腫與生理痛接受腹腔鏡卵巢囊腫切除手術，手術後幾年又開始出現生理痛，當時發現子宮有子宮肌腺症，因此一直於門診追蹤與藥物治療包括賀爾蒙藥物與止痛藥，最近由於疼痛程度加劇，超音波檢查發現子宮因子宮肌腺症有增大的情況，於是考慮切除子宮。

進行腹腔鏡式陰道子宮全切除手術〈laparoscopically assisted vaginal hysterectomy; LAVH〉時，發現子宮因子宮肌腺症而呈現充血肥厚的狀況，兩側卵巢與輸卵管、膀胱、與大腸皆與子宮形成緻密的沾黏，沾黏撥離之後，先進行右側圓韌帶、右側輸卵管、與右側卵巢與子宮的分離步驟。

接著進行左側圓韌帶、左側輸卵管、與左側卵巢與子宮的分離步驟，此部位構造與子宮的沾黏更為緊密厚實，所有組織幾乎完全附著到左側子宮，此步驟完成之後，接著進行膀胱與子宮的分離、以及大腸與子宮沾黏的撥離；之後再經由陰道手術的方式，結紮與分離左右兩側子宮動脈與子宮兩側的結締組織，最後再取出子宮。